Все виды боли: диагностика и лечение

Анестезиолог, специалист по лечению боли American Medical Clinic Константин Николаевич Лейтес знает все о неотложной боли, лечении острых и хронических болевых синдромов, а также всех видах анестезии. Специально для www.FashionTime.ru он рассказал о мифах и реальности в вопросах лечения боли, а также о стандартах в европейской и американской медицине.



– Всегда ли боль – это симптом? Есть ли "безопасная" боль, которую можно игнорировать? 
– Безопасная боль, которую можно игнорировать, существует. Например, человек играет в футбол, стукнулся ногой, у него синяк, который будет некоторое время болеть; это абсолютно безопасная боль, и ее можно терпеть. Если человек начнет обращать внимание на каждую незначительную боль и сразу бежать к врачу, то научно это называется ипохондрия, то есть состояние, когда человек ищет у себя несуществующие болезни и, как правило, что-то находит.

Кратковременная боль, когда внезапно что-то кольнуло, например после физических упражнений, нормальна – люди на это не обращают внимания, это не является опасной болью. Переживать стоит, если боли имеют постоянный характер, каким-то образом влияют на трудоспособность, доставляют дискомфорт. Конечно, если человек сомневается, он может прийти к своему доктору и уточнить все спорные моменты. Но важно понимать разницу между тем, что кольнуло в боку и, например, сильной болью в правой подвздошной области, сопровождающейся рвотой. В первом случае доктор отправит вас домой, а во втором – вызовет скорую и срочно направит лечить аппендицит в больницу.

Чтобы решить, опасна боль или нет, надо обратиться к доктору. К слову, у нас и на Западе разные подходы к лечению болевых симптомов. Для американского доктора абсолютно характерно сказать человеку: "Ты здоров, не морочь мне голову", а в России очень многие доктора слова "здоров" вообще не знают, у них по определению все больные, их надо лечить, пока у больного есть средства. 

– Насколько безопасен прием болеутолящих средств? Как часто можно принимать их без вреда для здоровья? 
– Во-первых, все болеутоляющие средства разные. Если мы говорим о нестероидных противовоспалительных болеутоляющих – парацетомоле, аспирине – то это опасные средства. Основное, что мы должны знать о таких препаратах, это то, что они угнетают фермент, который вырабатывает слизь в желудке, и тот становится очень уязвим для соляной кислоты, которая в нем содержится и при помощи которой идет процесс переваривания. Это все может привести к образованию язвы желудка.  Доктора, лечащие такие болезни, как ревматизм, на которые уходит большое количество нестероидных противовоспалительных, достаточно часто сталкиваются с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому эти препараты опасны, и, принимая нестероидные противовоспалительные средства, нужно обязательно помнить о желудке, и если требуется принимать эти лекарства, то умный доктор всегда назначит препараты, которые будут защищать желудок, то есть снижать уровень кислотности, чтобы пациент не получил язву.

Во-вторых, такое лекарство, как парацетомол, плохо влияет на печень и вызывает гепатиты. По американской статистике, 60% пересадок печени в Америке – это следствие передозировки парацетомола. Так, мы даем детям сиропчик с парацетомолом, чтобы снизить температуру, а это вовсе не безопасно. И прежде чем ребенку дать лекарство, нужно хорошо подумать, есть ли показания. Если горло терпимо болит и температура 37, то, может быть, и не стоит  ее снижать – во всех цивилизованных странах температуру начинают снижать, только если она больше 38, а до 38 – это нормально, организм борется, вырабатывает иммунитет. Это естественная реакция здорового организма на микробы – повышать температуру  и вырабатывать иммунитет.

Есть вторая группа препаратов – стероидные противовоспалительные. Это, грубо говоря, гормоны – очень опасные препараты, принимать их можно только по назначению врача и только в очень серьезных случаях.

И есть наркотические препараты, которые тоже являются обезболивающими. Это еще более опасная группа, потому что, например, если онкологический пациент принимает наркотические обезболивающие препараты, ему, естественно, со временем надо их больше и больше. Во всем цивилизованном обществе они рассчитаны именно на то, чтобы человек, у которого какая-то неизлечимая форма болезни, имел возможность закончить жизнь качественно, не мучаясь от боли. Но в реальности люди, которые имеют большой опыт применения этих препаратов, знают, что зачастую даже врачу непонятно, необходимы ли они пациенту из-за болевого синдрома или же организм испытывает обыкновенную ломку.

– Может ли прием болеутоляющих средств скрыть симптомы, которые важны для постановки правильного диагноза? Кто-то считает, что прием болеутоляющих лишь "забивает" сигнал организма и может быть очень опасен, например в случае аппендицита. Кто-то же уверен, что современному человеку не обойтись без "пэйнкиллеров". Как обстоит ситуация на самом деле? 
– В медицине это называется чушью – прием обезболивающих препаратов никогда не будет для хорошего доктора препятствием в постановке правильного диагноза. Даже когда у человека аппендицит, то нет ничего плохого в том, чтобы принять болеутоляющие. Конечно, есть ограничения. Например, если у человека холецистит, то ему не надо давать наркотические болеутоляющие, потому что такие препараты могут вызвать у него спазм сфинктера, через который выходит желчь, и это усугубит течение болезни. Это пример, когда болеутоляющее может навредить, но не скрыть симптомы.

Почему доктора идут на прием обезболивающих, зная, что те могут нанести какой-то вред? Потому что вред от терпения боли еще больше. Психологические последствия от терпения какой-то сильной боли зачастую намного хуже, чем последствия от приема препаратов. Доктора знают, что длительную хроническую боль невозможно преодолеть одними только обезболивающими препаратами, и иногда приходится давать антидепрессанты, потому что психический ущерб именно от терпения боли очень силен. Себя надо любить, не надо боль терпеть. И надо обращаться к тем докторам, которым таблетка анальгина не помешает поставить диагноз.

Медицина не стоит на месте, она развивается. Современная наука очень технологична, она широко использует специальную аппаратуру для диагностики. Я не помню, когда последний раз вешал фонендоскоп на шею. Зачем использовать фонендоскоп и слушать пациента, когда есть рентген, МРТ, компьютерная томография, ультразвук? Ведь то, что я услышу, будет субьективно, а то, что покажет исследовательская аппаратура, – это объективно и окончательно. Почему-то огромное количество российской публики считает, что если доктор не послушал, то это плохой доктор, он не растет. На что я отвечаю: пусть тогда доктор лечит пиявками, гомеопатией и прочей ерундой. 

– Каковы самые распространенные причины болей в шее, спине и пояснице? 
– Есть такое направление современной медицины, оно называется pain management – это то, что в цивилизованных странах существует более 40 лет, а в России находится в совершенно зачаточном состоянии. Так, среди вообще всех болевых синдромов, которые надо регулировать, почти 80% – это боли в спине, и связаны они  с дегенеративными изменениями позвоночника, т. е. мы ведем неправильный образ жизни, у нас неправильная осанка, мы не ходим в спортивные залы, мы не плаваем, поэтому наш позвонок становится кривым, позвоночник становится  нестабильным из-за слабых связок, у нас начинают вылезать всякие межпозвоночные диски в просвет позвоночного канала и в отверстие, через которое входят корешки, и, соответственно, возникает боль, потому что нервы ущемляются, воспаляются, отекают. И вот если раньше слово "радикулит" было синонимом преклонного возраста, то сейчас радикулит бывает и в 20 лет. 

– Что эффективнее при болях в шее и спине – массажи или физические нагрузки, тренировки? 
– Будем говорить так: если у человека есть дегенеративные изменения в позвоночнике в виде грыж, протрузий и прочего, то массаж вообще нельзя делать. Больше половины пациентов, которые попадают к нам на лечебные блокады или на стол к нейрохирургу, – это обычно пришедшие после массажа. При радикулите возникает порочный круг: воспаленный нерв дает сигнал на мышцу, которая стягивает два позвонка друг с другом, она еще больше сжимает этот нерв, как в тисках, и этот воспаленный нерв дает еще больше сигналов. И если у человека есть какие-то изменения в позвоночнике, которые периодически вызывают атаки радикулита, то массаж противопоказан категорически. Ему показана лечебная физкультура, тренажерный зал, бассейн, ему показана правильная осанка, хороший автомобиль, где у сидений есть не только боковая поддержка, но и поддержка поясницы.

Еще раз говорю, больше всего убивает человека самодеятельность и самолечение. Никто не полезет самостоятельно чинить телевизор, если ничего в этом не понимает, там же может ударить током! Но многие с радостью могут начать глотать сомнительные таблетки, потому что кто-то сказал, что лечить желудок средством от поноса у собак и мыть голову конским шампунем – это эффективно. Это очень характерно для России. Несмотря на то, что Россия по сравнению со странами третьего мира имеет доступ к нормальной медицине, здесь очень распространено шаманство, иглоукалывание, пиявки, заговоры – эта дикость процветает!

По крайней мере, я достаточно долго проработал в Израиле, и там, если человек, который занимается иголками, напишет на своей двери, что он доктор, его посадят в тюрьму. Если ты занимаешься китайским шаманством, можешь писать, что ты иглорефлексотерапевт, массажист. Но заниматься врачеванием теми методами, которые не имеют легитимности в доказательной медицине, – это подсудное дело. 

– Каковы противопоказания для желающих заниматься спортом для избавления от болей в позвоночнике, шее, суставах? 
– Человек, который живет в цивилизованном обществе, должен и к организму своему относиться ответственно и цивилизованно. Ничего человеку не стоит прийти к своему семейному доктору и сказать: у меня такая-то проблема, скажите, что мне можно и что нельзя. И семейный доктор ответит, а если он не уверен, то отправит к неврологу, к нейрохирургу, сделает какие-то исследования – все, что сочтет нужным. Общие рекомендации – это совершенно тупиковый путь. Это по принципу "одна бабушка сказала". Ни в коем случае нельзя делать себе медицинские назначения, даже если ты прочитал интервью с каким-то великим доктором. Решать те или иные проблемы можно только разговором глаза в глаза со своим доктором. 

– К какому специалисту следует обращаться в первую очередь при возникновении суставных болей?
– К семейному доктору. Или к участковому терапевту, на данный момент именно он является аналогом семейного доктора. Но, если честно, зная российскую специфику, я государственной медицины вообще боюсь. Я израильский гражданин и продолжаю в Израиле платить медицинскую страховку. И лечиться здесь я могу только у знакомых врачей, с которыми работаю вместе. Они, так же, как и я, имеют иностранные медицинские лицензии. Например, к нашему семейному доктору я с удовольствием обращусь, а к участковому терапевту в поликлинику не пойду никогда.

Очень большая ошибка российской публики – попытка самому себе поставить диагноз и самому попасть к узкому специалисту. Ведь что такое семейный доктор? Это регулировщик, который определяет, к какому специалисту тебе отправиться. Десять докторов, из них девять скажут: "Это не по моей части" и только один скажет: "Это мой случай". А ведь можно то же самое сделать не с десятью, а с двумя врачами – прийти к семейному доктору, а он уже отправит к тому, к кому надо.

Если вы не доктор, не надо ставить себе диагнозов. В Израиле был один очень скандальный случай, когда российскую пару лишили родительских прав. Они приехали в Израиль, их ребенок заболел ветрянкой – совсем маленький, едва начал ходить в детский сад. И они его намазали зеленкой, как это делали все в России, и отпустили гулять. Соседи увидели пятнистого ребенка и вызвали полицию, потому что решили, что над ребенком издеваются. Родителей арестовали. Потом, когда на следствии выяснилось, что они не издевались, а лечили ветрянку, их отпустили, но в суде лишили родительских прав. Потому что судья спросил: "У вас есть медицинская лицензия?" – "Нет". – "А как же вы лечили без лицензии? Вы нарушили права ребенка на квалифицированную медицинскую помощь". На мой взгляд, это не чересчур строго – это нормально. Потому что не надо самому себя лечить. Так же как не стоит самому чинить телевизор, разбирать двигатель машины. Проблем не будет, если каждый будет заниматься своим делом.

Даже я, будучи доктором  во многих областях медицины, при возникновении проблем иду к знакомому семейному доктору и прошу: "Посмотри, что ты думаешь о таком". Он говорит: "Сходи к хирургу". И я иду к хирургу.

– Возможна ли умеренная физическая нагрузка, такая как пилатес или йога, до выяснения причины болей в суставах, или стоит от нее воздержаться? 
– Если при болях в плечевом суставе поставлен диагноз, например, "переартроз", то физические нагрузки показаны. Медицина не стоит на месте, и совместно с доктором без всяких внутрисуставных инъекций сегодня можно вылечить переартроз плечевого сустава. Но это надо делать с доктором. Существует огромное количество видов боли, при которых нельзя заниматься спортом. Но это должен определить доктор.

Не надо брать на себя ответственность. Чем у человека выше ответственность перед самим собой за свое здоровье, за свой организм, тем он дольше живет – это научно доказано. Почему люди с высшим образованием живут дольше людей со средним? Потому что люди с более высоким уровнем IQ, интеллектуально продвинутые,  более ответственно относятся к своему здоровью.

– Какие действия человек может предпринять самостоятельно в случае наступления боли? 
– При болях в животе, да и вообще, где бы ни болело, нельзя прикладывать грелки! Например, если  у человека катаральный или флегманозный аппендицит и он приложит грелку, то когда он окажется в больнице, у него будет гнойный абсцесс.  Лучше при неясных болях приложить холод.

– А как быть в случаях с суставной болью или, например, когда шею продуло?

– Я не знаю такой нозологической формы "продуло". Чаще всего принимают за "продуло" корешковый синдром. Это значит, не так поспал, не так повернулся, где-то мышцу прихватило, либо после массажа, либо после неудачных тренировок и так далее. Могу сразу сказать – от того, что человек стоял рядом с форточкой, мышца на заболит. Это все шаманство, подобные "медицинские представления". По поводу холода надо проконсультироваться у доктора. Но греть нельзя точно!

По поводу представлений о медицине есть такая история-шутка. Существует диагноз "истерия". Это от слова "утрус" – матка, потому что греки были уверены, что истерия возникает тогда, когда матка со своего привычного места уходит в пятки. И они очень эффективно лечили истерию тем, что били по пяткам палкой или прижигали раскаленным железом. Истерические припадки прекращались моментально. Иногда абсолютно неверное представление приводит к положительным результатам.

Но вот по поводу диагнозов "продуло", "просквозило" и прочего... Например, стояла на остановке в короткой юбке и схватила воспаление придатков – это чушь полная, такого не бывает. Чаще всего, если человек переохладился и схватил насморк, то он схватил насморк, потому что в нос попали микробы и вирусы. А к холоду или к жаре это не имеет никакого отношения.

– Какие методы лечения боли в спине вы считаете наиболее эффективными? Как вы относитесь к нетрадиционным способам лечения болей в спине? 
– Любой болевой синдром требует диагноза. Потому что боль в спине может вызвать простой радикулит, а может – метастаз. Когда пациент приходит и говорит: "У меня боль в спине и стреляет в ногу", и понятно, что это радикулит, пациент отправляется на МРТ для исключения страшной болезни. У женщин после менопаузы из-за остеопороза бывают переломы позвоночника на ровном месте, и они тоже могут вызывать болевые синдромы.

 Нельзя сказать "методы лечения боли". Боль – это не диагноз, боль это даже не синдром, это симптом. В медицине есть симптомы – это признаки, они складываются в синдромы, а из синдромов уже складываются болезни. Боль в спине – это просто симптом, если ставится диагноз "радикулит", то это синдром, но еще не болезнь. А болезнь может называться "грыжа межпозвоночного диска", или "дегенеративные изменения позвоночника", или "перелом позвоночника", или "метастаз в тело позвонка". Но боль в спине может быть не связана с позвонками – может быть, это почка. А может быть, даже инфаркт. И человек с инфарктом идет на массаж и говорит: "Помассируй, что-то у меня спина болит". Надо себя любить, надо быть очень ответственными, и прежде чем начать лечить боль, надо понять ее природу – и только после этого лечить.

Что касается нетрадиционных методов лечения, то это шаманство – все эти пиявки, иголки, гомеопатия. Эффективность этих методов – 50%, здесь работает эффект плацебо – либо поможет, либо нет. Если человек верит, что ему помогут иголки, пусть сходит. Особенно если это какой-нибудь пациент-ипохондрик и ему себя нечем занять. Но бывают трагические случаи: я видел одну  пациентку, которая угодила в реанимацию, потому что решила полечиться "пчелками", когда жало втыкают. Она пришла к знахарю, чтобы полечить радикулит, он пообещал вылечить пчелами. Пациентка сказала, что ее в детстве укусила пчела и лицо опухло, на что он ей ответил, что у него "гипоаллергенные пчелы". Единственное, надо отдать ему должное – он сразу вызвал скорую. И ей повезло, что скорая приехала быстро и вовремя доставила в реанимацию задыхающуюся женщину – ей чуть ли не трахеотомию делали, потому что у нее был отек Квинке, аллергический отек гортани.

На пиявки тоже может быть аллергия. Я бы, например, не хотел, чтобы в мое тело внедрялись всякие биологические существа в виде пиявок, просто потому что это мощнейшие аллергены. Так же как и змеиный яд – абсолютно бесполезная вещь, пришедшая из Средневековья. Кто хочет жить в Средневековье, когда в наше время космические корабли летают? Человек должен понимать, что это просто дополнение к нормальной конвенциональной медицине.

Есть очень показательный пример: в СССР был очень знаменитый йог, пропагандист йоги по фамилии Леви. Он написал много книг про йогу, про меридианы в организме, о том, как перетекает энергия. Я тогда только начинал работать доктором, и как раз в реанимации, где я проходил интернатуру, он "благополучно" скончался от разлитого перитонита. Потому что у него была обычная болезнь – аппендицит, но вместо того, чтобы обратиться к доктору, сделать простую операцию и через несколько дней быть дома, он в течение двух недель дыхательной гимнастикой и всякими упражнениями себя обезболивал. В результате, когда он попал в больницу, он уже был в коме с разлитым гнойным перитонитом, и, несмотря на то, что мы живем в эру антибиотиков, спасать его было уже поздно.

Также известный трагический пример – Стив Джобс: рак поджелудочной железы. Но он был буддистом, и он буддистскими мантрами и буддистской диетой восемь месяцев пытался избавляться от боли и лечить рак поджелудочной железы. И когда он все-таки обратился к врачам, его прооперировали, пересадили печень, пересадили почки, потому что все это уже было вовлечено в процесс, но даже такого супермиллиардера спасти не удалось, потому что вместо того, чтобы сразу бежать и лечиться, он занимался ерундой – чем себя и убил.

Я считаю, что в современной медицине средневековые дикости вредят. Вот почему в цивилизованных странах в таких случаях нельзя объявлять себя причастным к медицине; хочешь лечить пиявками – лечи, но не смей говорить, что ты доктор, в противном случае – это статья. 

– Чем чреваты хронические боли? К чему может привести то, что человек долго не обращается к специалисту при возникновении болей? 
– Боль – это симптом, причин может быть много, и они могут быть совершенно разными. И ответ на них может быть разным. Например, я в подростковом возрасте занимался борьбой и, конечно, делал мосты, броски на шею. У всех борцов проблемы с шеей. Я делал себе МРТ, но я знаю причину своих болей, а потому, когда у меня иногда мизинцы немеют, я на это не обращаю внимания, потому что понимаю – это грехи молодости и негуманное отношение к своему собственному организму. Но если эта боль возникла по причине какого-то онкологического заболевания, то любое промедление и нелечение может стоить жизни.

Нельзя говорить: вот такая боль безопасна, а такая опасна. К боли надо подходить с точки зрения здравого смысла и разума. Если у человека болит, и он не понимает, отчего, он пойдет к специалисту:  если болит зуб, человек пойдет не к невропатологу, а к стоматологу. Если стоматолог скажет, что воспален тройничный нерв, то потом, конечно, пациент попадет к невропатологу. Это сотрудничество с доктором, но если я потренировался, и у меня заболели ноги, зачем мне к доктору обращаться?

В лечении боли и обращении с болью готовых рецептов нет. Как сказал Конфуций, это путь. Я могу показать путь, а пойдет больной по этому пути или нет – это его дело.